首页大河网讯 （记者 宋向乐）对许多人来说，买一份重大疾病保险，就是想在遭遇重大疾病时能多一份保障。可如果保险公司以治疗方式不符合合同约定而拒赔，又该怎么办？近日，新密市法院就审理一起类似案件，保险公司以原告未实施开胸或开腹进行手术为由拒绝赔偿，最终败诉。该案为何会有这样一个判决结果？在我们生活中，签订健康保险又该注意哪些问题？来一起走进本期的“法式”生活。
资料图
15年前的重大疾病保险遭拒赔
先来看案件。2007年5月，李某在某人寿保险有限公司处投保了一份成人终身重大疾病保险，并签订保险合同。2022年10月李某突发上腹部疼痛入住医院，经诊断为B型主动脉夹层、高血压病3级、低蛋白血症、双侧胸腔积液、肝囊肿。
2022年11月，医院为李某实施了主动脉造影术、主动脉覆膜支架腔内隔绝术、单根导管的冠状动脉造影术、锁骨下动脉支架植入术。
病愈出院后，李某向该人寿保险公司要求保险理赔，保险公司以不属于保险合同重大疾病保险责任，不予赔付。双方协商无果后，李某向新密法院提起诉讼。
治疗目的和方法不能本末倒置
新密法院经审理认为，案涉保险合同明确约定重大疾病的保险范围有“主动脉手术”，同时进一步明确主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。
从释义上看，“治疗主动脉疾病”是目的，而“开胸或开腹切除、置换、修补”是治疗的方法。
法院认为，原告李某于2007年投保，至本次保险事故发生已经15年，现在的医疗技术相比2007年已经有了很大的发展，诸多传统、破坏性大、副作用多的医疗方法被更安全、创伤性小、效率更高的新医疗技术手段所取代，至于治疗的方式是否需要开胸或开腹由医生根据病人的病情及当下的医疗技术水平决定。
“对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择创伤小、死亡率低的治疗方式使自己所患疾病得到有效治疗，而不会为了确保重大疾病保险金的给付采取保险人限定的治疗方式。遂依法判决，被告某人寿保险公司向原告李某支付相应的保险金。”主审法官告诉记者。
“民法典规定，当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源，污染环境和破坏生态。”新密市法院相关工作人员告诉记者，就本案而言，如果简单机械地按照15年前的保险合同约定来片面孤立地理解，势必会导致病人无法享受先进有效的医疗技术进而造成医疗资源的浪费，也明显违背了当事人双方签订合同的初衷和目的。
该工作人员进行了更详细的说明，投保人购买人身保险的目的在于发生意外或疾病的情况下能将风险降低，在保险合同明确约定被保险人所患疾病符合理赔条件情况下，被告以原告选择的医疗手段不符合保险合同的约定为由拒绝理赔，不仅有违双方订立合同的目的，亦不利于被保险人利益的保护。
没按照约定方式治病不予赔偿时有发生
大河网记者搜索发现，类似的案例在省内乃至全国范围内时有发生。
2020年起，单先生连续通过线上方式投保了某保险公司的“百万医疗”保险，约定对主动脉瘤在内的100种特定疾病最高赔偿200万元。2021年6月，单先生被诊断为“腹主动脉瘤”。住院期间，单先生进行了腹主动脉瘤手术，该手术并非经开胸或开腹实施。
某保险公司辩称，单先生投保的“百万医疗”保险中载明的主动脉手术定义为“实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管”。
就诊记录显示，单先生所做的手术并未开胸或开腹，不属于保险条款约定的手术，不符合合同约定的理赔条件，因此保险公司不应赔偿。
无独有偶，小欧买了一款重疾险，合同约定的重大疾病第5项为:“冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术等其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保险范围。”
后小欧因病住院治疗，被诊断为“冠心病和不稳定型心绞痛”，实施了“冠状动脉支架置入术”。出院后,小欧向保险公司要求理赔，保险公司以“冠状动脉支架植入术”不属于合同规定的重大疾病为由拒赔。小欧并不认可保险公司的说辞，遂起诉至法院要求保险公司支付保险金。
在这些类似的案件中，法院无一例外都作出了判令保险公司赔付保险金的判罚。
依法整治消费领域“霸王条款”
在新乡中院去年发布的《消费者权益司法保护情况及典型案例》中，也提到一起类似的案件。
2021年6月20日，王某的女儿作为投保人与某保险公司签订保险合同，为王某投保了医疗保险、特定疾病保险。
2022年3月王某突发背部疼痛，经诊断为主动脉夹层B型，并于次日接受了主动脉覆膜支架腔内隔绝术。
2022年5月20日，某保险公司作出理赔决定通知书，认为王某的病情及治疗方式不符合保险合同约定的重大疾病和特定疾病的定义，故不应向王某支付特定疾病保险金10000元，但王某认为保险合同中关于重大疾病、特定疾病中约定必须“开胸或开腹”治疗，属于不合理减轻保险公司责任、限制被保险人权利的无效条款，故要求法院判令某保险公司支付一般医疗保险金10000元和特定疾病保险金10000元。
法院最终判令某保险公司向王某支付扣除的免赔保险金额10000元及特定疾病保险金 10000 元。
新乡中院认为，提供格式条款的保险公司未依法履行提示或者说明义务，致使保险消费者没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，保险消费者有权主张该条款不成为合同的内容。
保险消费者主张保险公司提供的排除或者不合理地限制投保人或被保险人主要权利的格式条款，以及不合理地免除或者减轻保险公司责任的格式条款无效的，人民法院应当依法支持。
对格式条款的理解发生争议，依照民法典第四百九十八条规定进行解释，保险公司以其享有最终解释权为由进行抗辩的，人民法院对其抗辩不予支持。
本案也提醒保险经营者依法合理设定保险条款，公平确定双方权利义务，才能最终赢得消费者信赖，促进保险行业长远发展。
提醒：买保险应该注意这些
法律从业者刘先生认为，对于保险公司，保险条款的解释应当坚持以人为本，符合医学发展的客观需求，尊重被保险人选择合理医疗的权利。此外，保险公司还应跟随医学发展与时俱进，不断完善保险条款和理赔标准，切实为被保险人提供周全、合理、便捷的保险服务。
投保人在购买保险时，应注意以下几点：一是理性分析自身状况，根据个人实际需求选择合适的保险产品；二是在签订保险合同前，应认真研读保险条款，着重关注投保条件、保障范围、产品收益和免责条款等；三是在订立保险合同过程中，如实回答保险公司的询问，客观填写健康状况问卷、投保单。
“大家回去看看对照下自己买的健康险合同，看合同里的重大疾病范围怎么定义，这项条款可是后期理赔的核心依据，如有疑问，及时和保险公司沟通，看是否继续续保或协商调整相关条款，保证自己的利益不受影响。”刘先生说。
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